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Fallas en el software (parte IV)

Muertes por el Terac-25 ( 1985-1987)

El acelerador lineal médico Therac-25, producido por Atomic Energy of Canadá Limited ( AECI), fue diseñado para tratamientos de radiación de dos tipos (1) tratamiento de rayo directo de bajo poder y (2)tratamiento de rayo indirecto reflejado de alto poder. Entre 1985 y 1987 esté sistema ocasionó la muerte de varios pacientes en diferentes hospitales de Estado Unidos y Canadá debidó a las radiaciones de alto poder aplicadas sin control. A partir de ciertas secuencias de comandos del operador de la máquina, los controles de la computadora lo llevaban a un estado interno erróneo muy peligroso, generado por una sobredosis masivá de radiación. Después de una amplia publicidad de estos accidentes, se descubrio que la Federal Drug Agency (FDA) no especificaba requisitos, ni hacía revisiones sobre las prácticas de desarrollo o control de calidad del software en dispositivos médicos. La FDA informó en 1987 que comenzaría a exigir controles de software integrados a ciertas clases de dispositivos médicos. Lamentablemente, en muchos de estos sistemas el operador también juega un papel crítico, como en el caso de Panamá en 2001, donde datos insertados incorrectamente por los operadores durante tratamientos de cáncer mediante radiación ocasionaron la muerte de 5 personas en esté país. Aunque la falla no fue directamente atribuida al software, se supone que el sistema de radicación contaba con protección para prevenir la radiación de tejido sano.

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